在机器人进入我院之前,我们也进行了多例的CT引导下的骨样骨瘤微创消融手术。自从引入骨科机器人之后,我们又开展了数十例的机器人辅助下的骨样骨瘤微创消融术,目前已经取代了CT引导下消融手术。骨科机器人的优
骨样骨瘤是一种良性骨肿瘤,多发于儿童与青少年,股骨是最好发部位,临床的主要表现为发病部位的酸痛不适,由于感觉区域的重叠,股骨上段或股骨颈的病变可以表现为膝关节周围的疼痛。X线检查可以看到大量的反应增生骨质,部分病例仔细观察可以看到瘤巢,CT检查看到明确的瘤巢,可以确诊。MR也可以诊断,但瘤巢不明显时容易漏诊或误诊。骨样骨瘤对非甾体抗炎药治疗非常敏感,服用后疼痛明显缓解。治疗主要依靠手术治疗。传统治疗方法是开放手术治疗,寻找到并刮除病灶,病灶刮除后疼痛立即缓解。传统手术存在的主要问题是1.由于瘤巢通常较小,并且隐藏于增生骨质或髓腔内,对骨肿瘤科医生的定位要求非常高,对于非骨肿瘤科医生或经验不够丰富的医生,寻找瘤巢可能存在困难,手术中可能找不到病灶的情况。2.手术创伤相对较大。随着影像学技术的进步,CT或导航引导下的病灶穿刺消融手术逐渐取代开放手术。目前骨科手术机器人的引入,手术方式进一步简化。OB扫描后利用专用软件进行穿刺点的规划,不仅可以准确快速确定进针点的位置,避免多次扫描,而且可以精准设计消融针消融走行方向,尽可能通过病灶的最长径,以最短的消融时间,达到最大的消融的效果。目前我们已经完成多例机器人辅助下骨样骨瘤消融手术,取得了非常好的效果,术后第二天疼痛完全缓解,可以下地行走并出院。
最近一月内,接诊了两个术前接受“中医中药”治疗骨肉瘤的患者,两个患者都是确诊后打过一次化疗,因化疗反应太重,放弃西医,寻求中医的帮助。有一个“中医”明确的说可以治好。然而,两个月之后,两个患者都走到了要截肢的地步,而同期确诊的病友已经完成术前化疗和手术,开始功能锻炼了。不得不说,这是两个值得反省和借鉴的病例。其实,每年都有几个骨肉瘤患者因为各种原因接受了“中药”治疗而导致截肢甚至转移的患者。因此有必要和大家分析下,“中医”是否可以治好骨肉瘤。首先,中西医在骨肉瘤治疗方面的经验。我现在讲的“中医”,多数是民间中医,不是大的中医学院的教授。他们接受的中医知识不够全面,多数是某一方面的经验传授。骨肉瘤发病率很低,百万分之二左右,就是说一个小县城,一年可能只有一两例骨肉瘤,一个民间中医甚至之前都没有见过骨肉瘤,更谈不上治好骨肉瘤。因此我们接触过的绝大部分是失败案例,目前尚未见过成功的治疗案例。目前国内多家大医院都有骨肿瘤专科,我们中山一院的骨肿瘤专科治疗更是超过五十年的历史。目前的国际国内会议很多,大家对骨肉瘤治疗都形成遵循国际规范的化疗和手术方案,治疗效果疾病有保障,确诊时未发生转移的患者五年生存率约50%-70%.因此到正规的骨肿瘤专科就诊,接受系统的化疗和手术,才有更大的几率治好骨肉瘤。其次,为什么还有患者想要接受中医治疗。西医治疗骨肉瘤主要是化疗和手术,化疗会有恶心呕吐、脱发、骨髓抑制等反应,手术在普通人心目中也是很大的创伤,让人望而却步,尤其是不够坚强的患者或家属,容易退缩。民间中医往往告诉患者,不用手术,不用化疗就可以治好,而且中医药相对花费较少,因而部分患者觉得这是一个更好的选择。再次,中医药治疗骨肉瘤的误区在哪里?我见过的骨肉瘤患者多数都是局部用过中药外敷,多数中药都是活血化瘀,局部血液丰富后肿瘤生长的更快,同时也加剧了肿瘤的远处转移,这就是我们见过的多个比篮球还大的肿瘤。同时,腐蚀性的中药破坏局部皮肤,导致局部感染,肿瘤破溃,出血,流脓,甚至恶臭。这给后期的保肢带来了很大困难,多数患者不得不截肢。因此骨肉瘤切忌重要外敷。另外肿块局部的针灸刺破了机体为防止肿瘤迅速扩散而形成的防御屏障,可能会导致肿瘤的远处转移。那么,我们传统博大精深的中医难道在骨肉瘤治疗方面没有用武之地了吗?中医药治疗肿瘤也有成功的案例,但对于骨肉瘤这种罕见病种,没有专家进行专注的研究、治疗和随访,因此目前缺乏有效的循证依据。但中医药在减轻化疗反应,调整肌体恢复方面都有一些独到的优势,可以用于术后化疗的辅助治疗和功能康复。同时我们也在进一步发掘传统中药中对骨肉瘤有抑制作用的中药成分,希望有一天能够制定中西医结合的治疗方案,但目前,从临床证据讲,骨肉瘤还是需要接受系统的化疗和规范手术治疗。
肿瘤引起的麻木容易漏诊误诊,不容小觑最近接诊了一位老人家是因为“右手小指、环指麻木无力,进行性加重1年”来就诊的。当地医生考虑肘关节压迫所致,做了肘关节部位的神经松解手术,术后有一些缓解,但仍未消失,
作为骨与软组织肿瘤的专科医生,我经常会遇到这样的情况:患者发现身上有包块,去看社区医生,没有影像学检查或者仅仅做了一个超声检查,就做了手术切除,切除之后送病理检查,结果发现是恶性的,或者我们专业称为“肉瘤”,甚至有一种情况是切掉的肿物直接扔掉了,没有病例检查,肿物复发后才发现是恶性的肿瘤。这往往给后期的治疗带来相当的困难。本来可以保肢的,结果肿瘤局部扩散,本来可以保命的,结果肿瘤多发转移,后果不可想象,而且没有机会再去补救。 恶性肿瘤的最佳手术机会是第一次, 英文称之为“one shoot",我们通俗的语言称之为”一锤子买卖“。第一刀,至关重要。恶性肿瘤的好比马蜂窝,每一个肿瘤都可以是一个马蜂,恶性肿瘤发生之后的就局部的远处转移的潜在危险。摘掉马蜂窝最好的办法就是将其用袋子罩住,然后整个拿下,一个很忌讳的办法是直接捅马蜂窝,捅马蜂窝的结局是马蜂大量跑出来,对人攻击。不恰当的手术就相当于捅了马蜂窝,加快了肿瘤的远处转移,这在专业上我们称之为污染性手术,这是我们外科医生要极力避免的。那如何才能避免这种手术,早期鉴别良恶性肿瘤呢,可以从以下几个方面进行鉴别:1肿瘤的大小及变化:良性肿瘤多数比较小,多在5厘米以下,恶性肿瘤经常较大,大于5cm。除了看肿瘤大小的绝对值,更要看肿瘤大小的变化速度,良性肿瘤多是缓慢增长,长达数年没有明显变化,恶性肿瘤多数生长较快,两三个月就会有明显的变化。如果长达数年没有变化的肿瘤,突然生长加速,也要怀疑肿瘤是否有恶性转变。2.肿瘤疼痛程度:良性肿瘤多数没有疼痛,除非生长后压迫神经,良性血管瘤有一些例外,可能在早期出现压痛。恶性肿瘤发生疼痛的比例比较高,尤其是在比较安静的时候,比如睡觉的时候,会出现隐约的疼痛或者胀痛,这种疼痛的程度多数会随着肿瘤的进展逐渐加重。3.肿瘤的个数:有些人可以触及身上有多个肿块,这种肿瘤良性居多,最常见的是多发的脂肪瘤、纤维瘤和神经鞘瘤,可以不予处理。但这些肿瘤短期内突然增大,或以往没有疼痛的情况下出现疼痛,就需要注意恶变的可能。除以上良性肿瘤恶变之外,多数恶性肿瘤为单发。 以上可以对肿瘤做出一个基本的判断,最重要的找到骨肿瘤科医生进行专业的检查。影像学检查包括彩超,X线,CT,磁共振,骨扫描和PETCT等。如果影像学不能准确判断肿瘤的性质,建议做穿刺病理检查。
2019年目前最大宗的关于地舒单抗在骨巨细胞瘤中应用的临床试验结果发表在柳叶刀旗下的肿瘤杂志,本次试验的重点是评价地舒单抗的安全性,其次疗效。参加患者达到532例,随访时间接近5年(58.1月),最长随访时间达到了82.4个月,仔细阅读这篇论文,初步可以解答地舒单抗使用的几个问题。问题1:什么是地舒单抗,它的作用原理是什么?地舒单抗,英文Denosumab,在中国应用名也叫地诺单抗,狄诺塞麦,是一种针对破骨细胞分化因子(RANK)受体的人源化单克隆抗体。有研究表明,GCTB由表达核因子κB受体活化因子配体(RANKL)的基质细胞和表达RANK受体的破骨细胞样巨细胞组成,其发病机制是RANKL过度表达引起的肿瘤细胞生长和骨质破坏。可见,RANKL途径在GCTB的发病机制中起着关键作用。而地舒单抗就是通过与RANKL结合,阻止其激活破骨细胞、破骨细胞前体细胞和破骨细胞样巨细胞表面的RANK,从而达到抑制肿瘤细胞生长和减少骨质破坏的目的。问题2:什么样的骨巨细胞瘤患者最适合使用地舒单抗?2019年5月获国家药品监督管理局批准,用于治疗不可手术切除或者手术切除可能导致严重功能障碍的骨巨细胞瘤患者,包括成人和骨骼发育成熟的青少年患者。本临床试验中主要纳入两类患者:第一类: 肿瘤难以切除的患者,如骶骨或脊柱骨巨细胞瘤或多发病灶包括肺转移。2 可以手术切除,但手术切除后会导致较严重的功能损伤,如关节切除,截肢,半盆离断或损伤重要的血管和神经。问题3:地舒单抗如何使用?在GCTB的治疗中,建议在治疗的第1、8、15、29天皮下注射地舒单抗120毫克,之后每四周给药一次,并每天口服补钙(至少500mg钙+400mg维生素D/天),对于肿瘤完全切除的患者,建议在病理证实肿瘤部分或完全缓解的前提下继续用药120mg×6次;其他患者则建议维持用药,直至出现疾病进展、患者不耐受或主动退出等无临床收益的情况时。问题4:骨巨细胞瘤患者使用地舒单抗的效果怎么样?(1)缓解疼痛,62%的严重疼痛患者在使用地舒单抗5周后疼痛得到明显缓解.(2)262名不可切除患者应用地舒单抗经过长达5年左右的随访,88%患者疾病稳定无进展。(3)对于可切除患者,局部复发率为27%问题5:地舒单抗可以长期使用吗?本研究中,地舒单抗的平均使用剂量为32剂(120mg),最多一组患者平均为66剂(120mg),最多的个人达到79剂。副反应可以接受。问题6:地舒单抗有哪些并发症?常见的地舒单抗治疗诱发的不良反应包括关节痛,背痛,疲劳、肢体疼痛,头痛、恶心呕吐、低钙血症、低磷血症(5%)等,需要注意休息并维持口补补钙。常见的严重的不良反应包括下颌骨坏死(3%)、严重的肢体、肌肉、关节疼痛。6%的患者因治疗相关并发症停止治疗。尽管发生率不高,当出现下颌骨疼痛或坏死,口腔感染,肿瘤肉瘤转化时,均应停止地舒单抗治疗。其中最常导致治疗终止的并发症是下颌骨病变,定期进行预防性口腔卫生检查和保持良好口腔健康可以减少这种不良事件的发生和风险。若治疗期间需行口腔手术,应在停药至口腔黏膜恢复正常后再进行。问题7:如何减少地舒单抗使用过程中的并发症?下颌骨坏死患者中57%与拔牙有关,50%与口腔感染有关,另外21%患者用作唑来膦酸。患者的随访工作是很重要的,能及时反馈疗效及药物相关不良反应,从而调整治疗方案。在地舒单抗治疗期间,建议每月进行一次随访。对于停药的患者,建议停药第一年间每6个月随访一次,之后每年进行一次随访。地舒单抗显示了其对于不能切除和可切除肿瘤的GCTB患者的长期疾病控制,同时,对患者仔细和严格的监测也必不可少。问题8:长期使用地舒单抗会导致肿瘤恶变(肉瘤变)吗?地舒单抗治疗过程中发生恶变的几率是1%,与其他未用地舒单抗研究比较无明显升高。尚不能说明应用地舒单抗能够导致骨巨细胞瘤肉瘤变。总体来讲,地舒单抗长期用药是安全的,对不可切除的骨巨细胞瘤疗效很好,主要并发症是下颌骨坏死,需要密切注意。
这是最近刚诊治过的一例病例:刚生后小孩的产妇,大腿巨大软组织肉瘤,产后2个月发现时己累及大腿的百分之六十的肌肉,幸运的是尚未转移。经化疗后能完整切除,但运动功能仍有较大损失。在此之前也接诊多例产后发现肉瘤的患者,有些患者甚至就诊时已经多处转移,失去治疗机会,非常可惜。和同行交流,发现不仅肉瘤,其他肿瘤包括肝癌、肺癌、乳腺癌等也其他肿瘤发生于产妇。主观与客观原因均有,首先怀孕后生长激素的升高,会促进潜在肿瘤迅速增大,而怀孕时体重增加导致肿瘤不易发现。主观上,怀孕后为减少对胎儿的影响,多数孕妇对于身体上的不适多数归咎于怀孕,采取拖延和等待的态度,导致了肿瘤不能早期发现,因此多数肿瘤发现时已经是晚期了,成功分娩,宝宝也会面临一个不完整的家庭。因此,对于孕产期的女性要注意以下几点:首先,怀孕前要做好体检,身体上任何肿块都要认真排查,避免怀孕后处于进退两难的境地。其次,孕期发生的身体的不适,要及时看医生。现在医学有许多检查手段如超声,磁共振不会对胎儿产生影响,在怀孕发现并采取手术治疗后成功分娩的案例也有很多。因此,为了更好的照顾宝宝,妈妈要更注意保持自己身体的健康,不要担心去看医生,现代医学已经有了很大的进步,医生帮助宝宝妈妈做出更好的选择。
目前未来控制疫情发展,各地政府、交通部门以及医院都采取了严格的管制措施,给骨肿瘤患者的就诊和治疗带来一定的影响。在这种情况下,如何尽量减少对疾病治疗的影响,是患者及家属关系的问题。以下几方面意见供大家参考。一、 充分利用网络问诊手段,如好大夫或者各个医院推出的网络问诊平台同相关的医生取得联系,通过咨询,对病情的严重程度做到心中有数,并制定好相应的诊疗计划,待条件允许后及时就诊。二 、病情分轻重缓急。对于良性肿瘤患者,可延迟就诊和手术,短期内病变不会有明显进展,负重骨破坏明显的要尽量减轻负重,防止病理性骨折的发生。对于已经诊断恶性骨肿瘤的患者,可以联系主诊教授,安排手术或化疗。目前在严格的管控下,对与非疫区患者,在没有发热和新冠病毒检测阴性的情况下,可以有计划的安排化疗和手术。如客观条件不允许手术,也可先行化疗或放疗控制或延缓病情进展。对于尚未确诊的患者,局部肿胀疼痛进展较快,尤其是夜间痛明显考虑恶性肿瘤可能性的患者,由于现在没有开放现场挂号,可以提前在医院网站预约挂号,行必要的影像学和病理学检查,以免延误治疗。三 、预约住院患者要做好防护,提前网上预约普通门诊,开具新冠病毒咽拭子检测,拿到阴性结果后联系主诊教授,安排入院治疗,通常检测要一天后出结果。也可以在当地疾控部门检查,拿到检测结果后联系入院。
骨肉瘤等骨的原发恶性肿瘤多发生于青少年的骨骺端,也就是长骨的发育中心,50%以上是膝关节周围。恶性骨肿瘤的标准手术方法是肿瘤的广泛切除+假体置换。然而,假体置换后,健侧腿继续生长,而患侧腿因一个或两个发育中心受到影响,随着时间的延长较患侧肢体短缩怎么办? 主要解决办法是采用儿童可延长假体,健侧肢体生长后,患侧可以通过手术或非手术的方法予以延长。从2002年开始我中心便开展了国内首例的儿童可延长假体置换术,截至目前已经做过了数百例的儿童可延长假体。目前我们总结了2002-2011年我们所做的儿童骨肉瘤可延长假体患者的随访情况。2002年-2011年在我院就诊并行下肢可延长假体置换的EnneckingⅡ期患者患者共45例,其中男性26例,女性19例,平均年龄10.5岁 (6-14岁),骨肉瘤44 例,尤文肉瘤 1例。平均随访时间82.2月。.术后五年的无病生存率和总生存率分别为74%和 75% 。平均每例患者假体延长3.4次,每次延长1-2cm,平均1.2cm.70%以上的患者通过可延长假体置换及术后的假体延长使患侧短缩控制在2cm内。 2cm内的短缩通常不会影响行走。 儿童可延长假体应用不仅使保留了患儿的肢体,同时通过假体的延长,减少了双下肢不等长的程度,使患者获得比较满意的功能,目前已经成为儿童保肢的主流手术方式。本文系邹昌业医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
广东省润希靖南抗骨癌基金会理事长、中山大学附属第一医院骨肿瘤科主任沈靖南教授奔走下成立的国内首个骨癌患者基金会,填补了内地无专项救助骨癌患者基金会的空白。详情可了解基金会网址 http://www.rxjnfoundation.org/中山大学附属第一医院骨肿瘤科尹军强中山一院骨肿瘤科是全国骨肿瘤中心之一,是华南地区首家专门治疗骨肿瘤的专科。该中心每年收治的国内外恶性骨肿瘤患者有数百例,绝大部分患者实现了保肢,其中骨肉瘤的五年生存率在60%左右。由于骨癌手术治疗联合十几次化疗,治疗周期较长(约1年),治疗费用相对较高(约20-30万)。“我在临床工作中经常看到,一些粤西粤东贫困地区的骨癌患者由于没钱,无法保证规范化的诊断和治疗。”该院骨肿瘤科主任沈靖南教授告诉记者,更令人非常遗憾和痛心的是,他们的家属因为筹不到钱,最后不得不忍痛放弃治疗,患者最终丧失了保肢和治愈机会。针对国内尚无专项救助骨癌患者的基金会的现实,沈靖南教授多方奔走,在社会各界的支持下,于2015年12月15日正式成立了广东省润希靖南抗骨癌基金会。该基金会是国内第一家专注于救助骨癌患者的基金会,填补了我国无专项救助骨癌患者基金的空白。该基金会专注于资助贫困的骨癌患者继续有效治疗,资助抗骨癌医学研究,资助抗骨癌的科普宣传及学术交流,资助贫困地区改善抗骨癌医疗条件和设施。 目前,该基金会的贫困患者申请和入选条件正在逐步完善。简单来说,患者需同时符合:早中期无转移的恶性骨肿瘤(骨癌)的患者;提供相应贫困证明。最后,由中山一院专家和基金会理事会进行评估。 “作为医生,我们会尽可能为病人解决一些实际困难。”沈靖南教授希望,通过基金会,让贫困骨癌患者与其他骨癌患者享有同样的机会,得到规范化的治疗。他还表示,目前基金会刚开始运作,正在逐步完善贫困患者的申请和入选流程,早中期无转移的贫困骨癌患者通过专家评估后,可向基金会申请资助。